Pendokumentasian asesmen dokter rawat jalan

Bagaimana cara mengisi dokumen asesmen dokter ?

Anda dapat klik button berikut pada dashboard pelayanan rawat jalan di masing-masing klinik

1. Memastikan Identitas Pasien

Sebelum mengisi asesmen pastikan identitas pasien yang diisi sesuai seperti nama pasien, jenis kelamin, tanggal lahir dan usia. Identitas pasien dapat ditemui pada pojok kiri atas asesmen dokter

1. Menuliskan Anamnesis

Silahkan menuliskan keluhan yang dirasakan oleh pasien pada kolom anamnesis.

Pada kolom anamnesis akan otomatis terisi sesuai dengan data keluhan pasien yang diisi oleh perawat. Namun apabila dari dokter terdapat pengkajian anamnesis yang lebih spesifik, dokter dapat mengupdate data anamnesis yang sudah tertera sebelumnya

1. Data Objektif

Silahkan input hasil pemeriksaan vital dan antropometri pada section data objektif.

Data tanda vital sudah otomatis terisi dari hasil observasi perawat saat di nurse station, namun apabila dari dokter terdapat pengukuran ulang, dokter dapat mengupdate angka tanda vital sesuai dengan hasil pengukuran terbaru

Nama Data	Deskripsi	Contoh	Wajib diisi
Tekanan Darah	Diisi sesuai dengan kondisi tekanan darah pasien. Data sudah otomatis terisi dari hasil observasi perawat saat di nurse station.	160/ 80 mmHg
RR (Respirasi)	Diisi sesuai dengan kondisi respirasi pasien	40 x/menit
Suhu	Diisi sesuai dengan kondisi suhu tubuh pasien	36 C
Saturasi	Diisi sesuai dengan tingkat saturasi oksigen pasien	98%
Nadi	Diisi sesuai dengan pengukuran nadi pasien	38 x/menit
GDS	Diisi sesuai dengan pengukuran GDS pasien	200 mg/dL
Tinggi badan	Diisi sesuai dengan pengukuran tinggi badan pasien	159 cm
Berat badan	Diisi sesuai dengan pengukuran berat badan pasien	80 kg
Data Objektif Lainnya	Diisi hasil data observasi objektif lainnya.	nyeri tekan

Dokter dapat menambahkan hasil pemeriksaan penunjang seperti :

1. Hasil pemeriksaan patologi anatomi

2. Hasil pemeriksaan laboratorium klinik

3. Hasil pemeriksaan radiologi

Dengan menggunakan navigasi yang ada di sebelah kanan, dengan tahap :

1. Klik pada tab section yang ingin ditambahkan

2. Lalu checklist pada item pemeriksaan yang ingin di salin

3. Klik button Salin ke Data Objektif Lainnya

4. Maka sistem akan secara otomatis menyalin item data hasil pemeriksaan yang sudah di pilih ke kolom data objektif lainnya

1. Pemeriksaan Fisik

Silahkan isi semua kolom berdasarkan temuan klinis pada bagian yang sakit saja.

Dokter tidak perlu melengkapi semua pemeriksaan fisik, untuk bagian tubuh yang tidak diisi, maka dianggap oleh sistem tidak terdapat kelainan/ normal secara otomatis.

1. Pemeriksaan Penunjang

Dokter dapat menggunakan fitur upload hasil pemeriksaan penunjang apabila pasien membawa hasil penunjang medis dari luar RS

1. Asesmen

Dokter dapat menuliskan diagnosa utama pada kolom diagnosa. Dokter juga dapat mengisi kode ICD-10 dari setiap diagnosa yang sudah diisi namun kode ICD-10 tidak bersifat wajib diisi oleh dokter.

1. Planning

Dokter dapat mengisi tindakan yang sudah dilakukan kepada pasien pada kolom Tindakan.

Dokter dapat menuliskan rencana treatment selanjutnya pada kolom Rencana/Tindakan/Terapi.

Apabila pasien lanjut perawatan ke pelayanan rawat inap, maka dokter dapat mengisikan planning treatment untuk di rawat inap pada kolom Instruksi Rawat Inap.

Dokter dapat mengisikan status pemulangan pasien apakah Pulang/ Rawat Inap/ Rujuk pada kolom Status Pulang