Pendokumentasian asesmen perawat rawat jalan

Bagaimana cara mengisi dokumen asesmen ?

Anda dapat klik button berikut pada dashboard pelayanan rawat jalan di masing-masing poliklinik

Ketentuan Asesmen Awal dan Lanjutan

Setelah klik button , maka Anda akan diminta untuk memilih asesmen awal atau asesmen lanjutan.

Asesmen Awal : Digunakan untuk kasus baru/ pasien baru yang datang ke klinik tersebut

Asesmen Lanjutan : Digunakan untuk pasien dengan kasus lama / sudah pernah berkunjung ke poliklinik tersebut sebelumnya.

🧾 1. Skrining TB Dewasa

Skrining TB ini bersifat wajib diisi, sehingga pastikan perawat telah mengisi dan klik Simpan untuk menyimpan data Skrining TB pasien sebelum menyimpan asesemen rawat jalan

Formulir ini digunakan untuk mendeteksi gejala tuberkulosis pada pasien dewasa.

Langkah-langkah:

• Jawab pertanyaan 1 s.d. 7 dengan memilih "Ya" atau "Tidak" sesuai kondisi pasien.

  • Pertanyaan mencakup: batuk, batuk berdahak, batuk darah, sesak napas, demam, penurunan berat badan, dan hasil rontgen.

• Isi kolom "Keterangan (Opsional)" jika ada catatan tambahan.

• Hasil akan otomatis muncul di bagian Kesimpulan, misalnya: "Tidak suspek TB".

• Klik Simpan untuk menyimpan data.

Pastikan telah muncul tanggal pengisian skrining TB diisi

---

🗣️ 2. Data Subjektif

Berisi keluhan dan riwayat yang disampaikan oleh pasien.

Langkah-langkah:

Nama Data	Deskripsi	Contoh	Wajib Diisi
Keluhan Umum	Masukkan keterangan keluhan yang dirasakan oleh pasien	kontrol pos debridement
Jenis Anamnesis	Pilih salah satu autoanamnesis/ alloanamnesis sesuai sumber informasi	Autoanamnesis karena sumber informasi langsung dari pasien
Riwayat Alergi	Pilih Ada/ Tidak Ada, jika ada masukkan zat yang menyebabkan pasien alergi
Jenis Penyakit	Pilih Akut/ Kronis sesuai kondisi penyakit pasien
Riwayat Psikospiritual	Pilih Ada/ Tidak Ada, jika ada pilih kondisi yang sesuai	Takut Dioperasi
Riwayat Penyakit Dahulu	Masukkan data riwayat penyakit yang pernah di derita oleh pasien	Hipertensi, DM tipe 2
Riwayat Penggunaan Obat	Masukkan data riwayat penggunaan obat pasien	Cetirizine 2 mg
Tekanan Darah	Masukkan kondisi pengukuran tekanan darah pasien	120/80 mmHg
Suhu	Masukkan kondisi pengukuran suhu pasien	36 C
Nadi	Masukkan kondisi pengukuran denyut nadi pasien	102 x/menit
RR	Masukkan kondisi pengukuran respirasi pasien	20 x/menit
Saturasi O2	Masukkan kondisi pengukuran saturasi oksigen pasien	98%
GDS	Masukkan kondisi pengukuran gula darah pasien	200 mg/dL
Tinggi badan	Masukkan kondisi pengukuran tinggi badan pasien	170 cm
Berat badan	Masukkan kondisi pengukuran berat badan pasien	76 kg
Data Objektif Lainnya	Masukkan keterangan hasil pengukuran objektif lainnya seperti hasil penunjang dsb	Ro thorax normal
Penggunaan Alat Bantu	Pilih Jenis Alat Bantu yang digunakan pasien	Tongkat
Cacat Tubuh	Masukkan data apakah pasien terdapat cacat tubuh	Tidak ada
Skala Nyeri	Masukkan angka skala nyeri pada 0-10. Drag ke kanan atau kekiri arahkan sesuai angka tingkat nyeri	5
Provocation	Pilih hal yang memprovokasi rasa sakit pasien	Cahaya
Quality	Pilih hal yang menggambarkan rasa sakit yang dirasakan pasien	Ditusuk
Radiation	Apakah pasien merasa sakit di area tertentu	Tidak
Severity	Seberapa tinggi tingkat kesakitan pasien	Sedang
Time	Apakah pasien merasa kesakitannya hilang timbul atau terus menerus?	Hilang Timbul < 30 menit
Resiko Jatuh	Apakah pasien merasa tidak seimbang	Ya
Skrining Gizi	Bagaimana kondisi kesehatan gizi pasien apakah ada penurunan berat badan atau asupan makanan yang berkurang?	Ya, penurunan sebanyak 1-5 kg
Diagnosa Keperawatan	Bagaimana kondisi diagnosa keperawatan pasien	Hambatan Eliminasi Urin
Rencana Tindakan Keperawatan	Bagaimana tindakan keperawatan yang dilakukan terhadap pasien	Anjurkan untuk minum 8 gelas per hari

• Isi kolom Keluhan Umum dengan keluhan utama pasien.

• Pilih Riwayat Psikospiritual: Ada / Tidak Ada.

• Isi Riwayat Penyakit Dahulu bila ada penyakit sebelumnya.

• Pilih Jenis Anamnesis: Autoanamnesis (dari pasien langsung) atau Alloanamnesis (dari keluarga/orang lain).

• Pilih Riwayat Alergi: Ada / Tidak Ada.

• Pilih Jenis Penyakit: Akut / Kronis.

• Pilih Riwayat Penggunaan Obat: Ada / Tidak Ada.

---

📊 3. Data Objektif

Meliputi tanda-tanda vital dan pemeriksaan fisik.

Langkah-langkah:

• Isi data berikut:

  • Tekanan Darah (mmHg)

  • RR (Respiratory Rate) (x/menit)

  • Suhu tubuh (°C)

  • Saturasi O2 (%)

  • Tinggi Badan (cm)

  • Berat Badan (kg)

---

🍽️ 4. Skrining Gizi

Digunakan untuk menilai risiko malnutrisi pasien.

Langkah-langkah:

• Masukkan angka penurunan berat badan dalam 6 bulan terakhir (dalam kg atau persen).

• Pilih apakah asupan berkurang: Ya / Tidak.

• Sistem akan menghasilkan kesimpulan risiko malnutrisi secara otomatis.

---

🩺 5. Asesmen & Planning

Digunakan untuk mencatat diagnosis keperawatan dan rencana tindak lanjut.

Langkah-langkah:

• Pilih diagnosis dari daftar, misalnya: Hambatan Eliminasi Urin.

• Tambahkan Rencana Tindakan dari pilihan yang tersedia, seperti:

  • Anjurkan pasien minum 8 gelas/hari

  • Catat output urine

  • Pantau tanda retensi urine

  • Kolaborasi medis bila ada infeksi saluran kemih

• Klik tombol ➕ untuk menambahkan rencana lainnya.

---

📤 6. Simpan & Lanjutkan

Setelah semua bagian diisi:

• Klik Simpan (di bagian bawah halaman) untuk menyimpan asesmen secara keseluruhan.

• Gunakan tombol EMR bila ingin melihat keseluruhan riwayat medis pasien dalam rekam medis elektronik.